表皮样囊肿

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滑囊炎女仆膝 [复制链接]

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一.滑囊炎是什么?

滑囊是结缔组织形成的封闭囊,形扁壁薄,囊内有少许滑液,多位于肌腱,与骨面紧密接触而有互相滑动外,也可位于腱与韧带,腱与腱之间,可位于皮下或者浅筋膜内位于关节附近者可与关节腔相通,或与关节或肌腱疾病而引起炎症,充血水肿渗出。在人体正常关节周围,骨肌腱肌膜之间的固有滑囊,部位固定,囊内均有少量滑液,当外伤压迫反复摩擦等因素引起的滑膜充血,水肿渗出滑液增加充满囊腔形成囊称滑囊炎[1]。

二.常见部位的滑囊炎

1.膝关节周围滑囊炎

膝关节是人体最大、最复杂的关节,关节周围肌腱多,因而滑液囊也较多。膝关节周围共有3组滑囊,即膝前区的髌上囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊及髌下深囊;膝后外侧区的股二头肌腱下囊及腓肠肌外侧头腱下囊;膝后内侧区的鹅足囊、半膜肌囊、腓肠肌内侧头腱下囊等。在各种病因如骨质增生、关节炎、关节结核、风湿病等和创伤性外伤、骨伤、关节内损伤、周围软组织损伤、手术等或外伤刺激下,引起膝关节周围滑囊壁的炎症反应,从而造成滑囊积液[2]。膝关节滑囊多,位置表浅,在长期大量运动、劳作、外伤等导致滑膜内面损伤,变毛糙、出血渗出液明显增多,形成急慢性滑膜炎。①急性膝关节滑囊炎多创伤引起,其主要临床表现为肿胀、疼痛、膝关节屈伸活动困难、走路跛行,局部皮肤温度高,X线片示膝关节骨与关节结构无明显异常,排除骨折、脱位、韧带及半月板损伤。②慢性膝关节滑囊炎多由急性创伤性滑囊炎失治转化,或由老年其他的慢性劳损导致滑膜的炎症渗出,产生关节积液造成。

膝关节的鹅足滑囊炎是发生于膝关节内侧以疼痛不适感为主要症状的慢性劳损性病患。膝鹅足滑囊是缝匠肌、股薄肌、半腱肌经膝关节内侧止于胫骨结节内侧关节间隙下8cm处呈鹅掌状其深面与内侧副韧带之间有一恒定的滑囊为鹅掌滑囊肌肉反复的牵拉及伸曲磨损劳损都可引起该滑囊发炎为无菌性炎症[3]。在膝关节内侧由缝匠肌、股薄肌、半腱肌组成的联合腱膜,在膝关节内侧向下并且在一起组成一个腱膜样组织,因形状酷似鹅足,因此有“鹅足”之称。对膝关节的稳定起到一定作用,并且有内收与内旋小腿的作用。在人的一生里,小腿的内旋与内收运动非常频繁,小创伤,长时间下蹲以及着凉也都可以引发这些附着在骨头上的肌腱被“拉松”,或将肌腱的附着点拉损伤,导致局部组织出现充血、渗出、水肿、机化等一系列以循环障碍和供氧障碍为主要病理变化的无菌性炎症,从而出现局部常常的反复肿胀,疼痛,影响膝关节的活动[4]。

膝关节慢性髌前滑膜炎通常由膝关节髌前滑囊外伤所致,是一种非感染性炎性疾病,常见于车祸、跌伤、扭伤、撞伤或挤压伤病人。长期慢性炎性刺激可导致膝关节髌前滑膜增厚及纤维化,囊内结节样纤维增生,髌前滑囊反复大量积液、疼痛,严重影响病人正常生活和工作[5]。因早期该病多见于长期从事跪着工作的人群[2],又称为“女仆膝”。

2.股骨大粗隆滑囊炎

股骨大粗隆滑囊炎是一种骨科常见的慢性非特异性滑囊疾病,最早有Stegemann于年描述,并作为一项已经明确的全髋关节置换术后的并发症之一,发生率为4%~17%。在考虑股骨大粗隆滑囊炎诊断时,需要排除臀中肌、臀小肌病变,腰神经根性病变,腰椎小关节源性疼痛及受压性神经病变[6]。

3.坐骨结节滑囊炎

坐骨结节滑囊位于臀大肌与坐骨结节之间,由疏松结缔组织分化而成,为一密闭的结缔组织扁囊,囊腔呈裂隙状,其外层是致密结缔组织,内层是滑膜,内含少许滑液,功能为增加臀大肌与坐骨结节之间的润滑,缓解压力,减少摩擦,促进其运动的灵活性。当滑囊受到过量的摩擦或压迫时滑囊壁发生炎症反应,造成滑膜水肿、充血、增厚或纤维化,滑液增多,即形成滑囊炎[7]。坐骨结节滑囊炎属于老年退行性病变,因坐骨结节突出部位长时间反复集中摩擦被压迫,尤其是瘦弱老妇人就坐硬板凳等慢性损伤所致,也可因急性损伤引起滑囊炎症变化[8],电动缝纫机缝纫女工,拖拉机驾驶员、皮划艇、骑马、轮椅上的截瘫病人、长期卧床病人等;还容易发生在过度或不适当的体育锻炼时,如长时间坐着、跑步、重复的跳跃及反复踢等。在临床中坐骨结节滑囊炎的病因有反复摩擦、压迫、创伤、感染、结晶沉积等,其产生疼痛的原因主要有坐骨结节滑囊位于大腿后侧肌群的肌肉与坐骨结节之间,当滑囊反复摩擦及受压时导致滑膜充血、水肿、积液,常常涉及到大腿后侧肌群,诱发肌群的炎症反应,产生疼痛;此外当囊壁破裂后囊液会沿着臀肌扩散波及坐骨神经及附近的臀下皮神经导致臀部及大腿后侧疼痛。

4.肘关节鹰嘴滑囊炎

肘关节鹰嘴滑囊炎是滑囊因急、慢性损伤引起的非细菌性炎症,多发于矿工及重体力劳动者。祖国医学认为,鹰嘴滑囊炎属于中医痹症范畴,正常情况下,尺骨鹰嘴滑囊分泌滑液,起到润滑肌腱作用。急性损伤多为肘尖局部撞击而发生的炎症,慢性损伤多见于肘关节运动频繁的患者,由于鹰嘴部长期受到磨损,滑囊壁增厚,而逐渐发生的非细菌性炎症[9]。

5.跟腱滑囊炎

跟腱滑囊炎是一种慢性疾病,是足跟部疼痛的主要原因之一,走路或跑步时跟腱在跟骨后结节凸起处长期滑动、牵拉导致跟腱止点处纤维粘液样变性,最后纤维化、钙化,跟腱增粗,形成结节,病变早期疼痛为间断性,后期为持续性疼痛。跟腱滑囊炎典型临床表现为足跟后部顽固性疼痛、局部肿胀,跟腱两侧可见膨出,局部皮肤温度可升高,跟腱内外侧均可有压痛,被动背伸踝关节可加重疼痛[10]。

6.前足滑囊炎

在前足中,存在跖骨间滑囊,在皮下脂肪中,由于高压和摩擦,可能会形成缺乏滑膜衬里的跖骨下滑囊,导致胶原蛋白降解和局部积液,这在影像上显示为跖骨下间隙中的一个分界清晰的区域,形成跖骨下滑囊炎(SMB)[11]。

7.肩关节米粒体性滑囊炎

米粒体性滑囊炎是一种少见疾病,年Riese首次于1例结核性膝关节炎病例中发现并报道。目前,学界普遍认为米粒体性滑囊炎多发生于类风湿性疾病患者中,少部分结核性、血清阴性关节病中也有出现。其形成原因及病理机制尚无定论。米粒体多附着于滑囊,膝关节、腕关节、肘关节较为多见,肩关节米粒体性滑囊炎较少见,均为个案报告,且多数患者接受开放性滑膜切除手术[12]。

8.髂腰肌滑囊炎

髂腰肌滑囊炎(IB)是一种罕见疾病,Frick在年最初描述了髂腰肌滑囊炎,20世纪早期也有一些病例报道。髂腰肌滑囊是人体最大的滑囊,存在于98%的成年人,平均6cm×3cm大小,位于股三角内侧缘、髂腰肌肌腱和髋关节之间,滑囊在髂腰肌活动时起缓冲作用,并方便肌肉收缩。正常情况下髂腰肌滑囊是萎陷的,仅含少量滑液,影像学检查不易显示,当该滑囊受到过度摩擦或压迫时滑囊壁发生急性炎症反应,造成滑膜水肿、充血、增厚或纤维化,滑液增多,即形成滑囊炎。该病发病率低,医生在临床工作中对其认知较少,易造成误诊、漏诊[13],

三.临床表现是什么?

1.股骨大粗隆滑囊炎作为全髋关节置换术后的并发症之一,主要表现为大粗隆的局部疼痛,可以放射至臀部及大腿外侧,以髋关节屈伸活动时加重。先前的报道认为其发病率4%~17%,本项研究显示其发病率为5.3%,与先前报道结果基本一致。

2.肘关节滑囊炎,急性滑囊炎患者有肘关节急性受伤病史,在肘关节鹰嘴部位出现红肿、疼痛和局限性压痛,有肘关节活动功能受限。在患者鹰嘴附近的骨突处可查出边缘清楚、圆形或椭圆形和大小不等的肿块,在肿块处可触及波动感,用空针穿刺可抽出浆液性或血性黏液。慢性鹰嘴滑囊炎患者则因为鹰嘴部位多次受伤,有急性滑囊炎反复发作病史,但患者鹰嘴部位疼痛较急性较轻,患者肘关节有不同程度的肌肉萎缩和关节活动功能障碍[9]。

3.髂腰肌滑囊炎典型临床表现为急性发生的局部疼痛,具体表现为髋部或腹股沟区突然出现不同程度疼痛,臀部会出现轻度到中度疼痛,并放射到大腿前侧,如行走、屈髋等活动时,疼痛明显加重,患者常常表现出“婴儿步伐”,尽量避免外展患肢。专科查体中可见跛行,腹股沟区域压痛,局部肿胀,髋关节前、内侧压痛,下肢外展受限,“4”试验(+),大转子压痛,臀中肌压痛,大腿前侧出现感觉减退,血沉、C反应蛋白(CRP)均可升高,血常规正常或轻度升高,MRI检查可以发现完整的髂腰肌滑囊,但在破裂时会出现腹股沟区域及髋部周围软组织炎性改变。

4.膝关节鹅足滑囊炎临床表现其主要临床表现为关节肿胀、下蹲困难,或上下楼梯疼痛,劳累后及遇寒后加重,休息后及遇暖时减轻。病程日久者,股四头肌萎缩,关节不稳,活动受限。X线片示膝关节骨与关节结构无明显异常或骨赘形成。MRI示关节积液。体检:膝关节屈伸活动受限,关节周围可有局限性压痛、肿胀明显,浮髌试验阳性。关节穿刺可抽出淡黄色、清亮的积液。鹅足肌滑囊炎一般常见于中老年,以及合并有退化性膝关节炎,及有粗厚大腿的患者。疼痛不适感常在上楼梯时加剧,以及弯曲,伸直膝盖时最为明显,而短暂休息后也会改善。这点和膝关节退化症患者的下楼梯时膝盖疼痛是最大的不同,临床上也常因病患没有明显提到,加上诊断者未多询问病史而遗漏,而导致错误的诊断与无效的治疗。

5.坐骨结节滑囊炎多发于体质瘦弱而久坐工作的中老年人,臀部摩擦、劳损挤压而引起局部炎症,有时被称为“织布臀”或“船夫臀”,是一种少见疾病,以臀部疼痛为主要临床表现,疼痛的性质为牵扯痛,可向一侧下肢放射,严重者可出现行走困难、无法坐位[14]。

四.影像学表现-如何检查?

临床症状有时不够典型和明确,临床医生不易做出明确诊断或误诊。X线检查多无明显骨质变化,对软组织结构不显示,不易诊断。MRI检查虽有较高的组织分辨率,但费用较高,可重复性较差。关节镜检查为有创检查,临床也不作为首选。超声检查能快捷的检测各部位滑膜囊是否增大、有否积液、测量滑膜囊的大小,检测囊壁上有无血流信号,及与周围组织的毗邻关系。在计算机断层扫描(CT)上,与肌肉相比,滑囊炎表现为壁薄或厚且均匀密度低的梭形病变。CT增强图像有助于充分显示发炎的滑囊,但是临床上应用更多的还是B超检查和MRI检查。

1.B超检查

滑液腔增大,可使不易观察到的滑囊在声像图上清晰的显示出来,在全身大关节中膝部是临床常见的滑囊炎的多发部位,特别是腘窝及腓肠肌区,声像图常表现边缘清楚光滑圆形或椭圆形的滑液囊,在X线平片尚不易有阳性表现液性暗区。无搏动,偶尔其中可见分隔,囊肿常合并出现或感染时囊内可见多发点状回声。滑液囊在X线平片上不易有阳性表现,CT,MR扫描可以显示但对较小病灶难做定位诊断,超声则能准确的显示囊肿的结构毗邻关系,这为临床提供了重要指导意义[1]。

髌上囊滑膜:正常髌上囊滑膜表现为靠近髌上囊内液体的线状强回声及外侧的弱回声带,病变膝关节髌上囊滑膜厚度增厚,病变髌上囊增厚的滑膜上部分病例可见结节状、指状或团状突起突向滑膜腔内,正常滑膜表面较光滑,未见突起样结构。

髌前囊滑膜:正常髌前囊滑膜最大厚度不超过0.3mm,滑囊内未见明显液性暗区,病变髌前囊内均探及液性暗区,滑膜厚度均>0.5mm,较正常明显增厚,增厚的滑膜上部分病例亦探及结节状、指状或团状突起突向滑膜腔内;正常滑膜光滑呈线状,未见突起样结构[15]。

髂腰肌滑囊炎常为单房薄壁型。超声观察髂耻滑囊炎及髂股滑囊炎时,需注意两者是否相通以及是否与髋关节腔相通,并与髂股韧带囊肿相鉴别。髂股韧带囊肿位于髂腰肌深方髂股韧带内。坐骨结节滑囊炎常由于持久的摩擦、压迫或撞击而引起滑膜充血水肿、增生、囊壁纤维增厚,囊内充满黏液并可伴有出血。单房型及囊内分隔为薄壁型滑囊炎常为单纯的急性或非感染性滑囊炎;多房型、多囊型以及囊内分隔为厚壁型的滑囊炎常为慢性或感染性及增生性滑囊炎。观察臀大肌及肌腱与坐骨结节间滑囊炎时,需与腘绳肌腱坐骨结节止点处滑囊炎相鉴别。本组坐骨结节滑囊炎病例中,皮下软组织增厚呈低回声且其内脂肪岛状略强回声者常为急性滑囊炎的并发声像;而皮下软组织增厚且回声增强者为慢性滑囊炎并发皮下纤维结缔组织增生的图像,皮下软组织变薄是慢性滑囊炎并皮下脂肪分解而无明显纤维结缔组织增生的图像[16]。

此外超声检查也可以作为坐骨结节滑囊炎诊断的良好方式,超声可以显示坐骨结节滑囊炎的位置,在超声图像上可以看到滑囊炎它是一种薄壁的、可压缩的囊性病变。尽管在确认滑囊炎的性质方面有局限性,但它可以帮助区分滑囊炎与该区域的肿瘤,超声引导下穿刺抽取积液及病原学检查,还可确定炎症为感染性或非感染性。

2.MRI检查

磁共振图像是可视化滑囊炎并评估其与相邻结构关系的金标准。病变在T1加权图像上通常是低信号的,注射后增强,T2加权图像上有可变信号,具有周边边缘。MRI可显示其他异常,例如低信号间隔结构、邻近软组织水肿和桡骨结节处的骨髓水肿或糜烂。此外,MRI可用于滑囊炎患者的病因诊断。但是由于起搏器的存在,MRI检查是无法进行的[17]。

MRI检查对该病具有敏感性及特异性,其优势在于:磁共振成像提供了一个全局视图,可以寻找髋部及周围软组织疼痛病因,显示髂腰肌滑囊的部位、范围、形态、大小及毗邻结构;T2加权像上清楚地识别及定位髂腰肌滑囊与关节囊交通口,以及纤维性分隔或髂腰肌束分隔的显示率较高,对髂腰肌滑囊扩张具有较高的诊断价值。据此可寻找引起的疼痛病变的具体部位,T2加权像上可明确辨别坐骨结节滑囊炎性病变[14]。

MRI具有很好的软组织分辨率,并可进行多序列、多方位成像,在MRI图像上,有显著的解剖学特征和影像学特点,肱二头肌肌腱可部分或全部被囊肿包绕,囊肿可单房或多房囊性,囊壁可菲薄或厚薄不一,MRI检查可以显示被囊肿压迫的神经;结合临床表现,MRI检查可对其做出正确诊断,因此对肱二头肌滑囊炎具有较高的诊断价值[18]。

五.滑囊炎怎么治疗?

1.非甾体抗炎药物

双氯芬酸二乙胺乳胶剂为外用非甾体抗炎镇痛药,具有较强的抗炎镇痛作用,可以抑制前列腺素合成,减轻疼痛及炎性反应。口服抗炎药也能缓解滑囊炎的疼痛及促进功能恢复,但持续效果较短。

2.超短波

超短波治疗膝关节滑囊炎对缓解关节压痛很明显,疗效确切。超短波有较强的穿透力,可改善膝关节病灶局部的血液循环,加速运动神经再生,改善局部营养,使血管通透性增加,促进病理产物得以迅速清除。超短波的热效应对感觉神经有抑制作用,可促进肉芽细胞的生长,加速疼痛化学介质的排出,纠正滑囊液的酸碱平衡,从而减轻疼痛,达到消炎、消肿的功效,进而发挥超短波的生物学效应。但对膝关节的肿胀、晨僵、关节的功能改善不明显,直接影响肢体功能。

3.石蜡疗法

石蜡疗法可以通过温热产生活血行瘀、温经散寒、疏通经络的功能,对组织的粘连和关节活动功能障碍都有良好的治疗效果,蜡疗对膝关节滑囊炎具有较好的治疗作用,疗效确切。因蜡疗有较强而持久的温热特性,可使局部皮温升高8~12℃,使皮肤微小血管扩张,促进血液和淋巴液的循环。蜡具有很好的可塑性和粘滞性,蜡饼在冷却过程中体积逐渐缩小,对病灶的皮下组织有机械压迫和化学作用,可促进关节肿胀的消退;蜡的热效应有助于向深层组织传递,加速血液循环及改善骨内静脉瘀滞,达到镇痛和解痉的效果。另外,蜡胶原纤维组织的可延伸性,缓解了膝关节肌腱挛缩、粘连的结缔组织;蜡疗的综合治疗刺激了上皮组织生长,促进关节渗出液吸收及组织再生和修复,延缓关节退行性病变速度。膝关节的肿胀指数、晨僵时间、关节的功能改善明显,从而促进肢体功能恢复达到治愈目的[19]。

4.封闭

糖皮质激素注射一直被长期运用于治疗非外伤性股骨大粗隆滑囊炎。所以复方倍他米松注射液快慢结合,疗效持久,该药颗粒细小,吸收好,与其他同类激素相比可大大降低术后患者疼痛的程度。局部麻醉药选用的罗哌卡因,其化学结构和布比卡因很相似,神经阻滞效能比利多卡因时间长,比布比卡因时间稍短。起效时间2~4min,持续5~8h。极少发生心脏毒性反应。常用浓度为0.5%。另外,在封闭的同时一定不要忽视热敷,热敷在改善局部血液循环的同时还能促进激素在体内更好的吸收。所以,封闭和热敷共用可以达到更好的疗效[20]。与口服非甾体抗炎药(双氯芬酸)相比,皮质类固醇注射治疗滑囊炎具有积极效果[21]。虽然没有比传统物理治疗方法更好的效果,但可以考虑将皮质类固醇注射作为替代方法[22]。

采用膝鹅足痛点封闭加关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎,操作简便安全,能有效阻断疼痛的恶性循环,解除肌痉挛,改善患者局部的血液循环,促进炎症介质的吸收。使患者在初次治疗后即可明显缓解疼痛,而在疾病早期疼痛的缓解,有利于改善和增强患处肌力、促进软组织修复,有效防止股四头肌萎缩,加强膝关节屈伸肌力,保持膝关节的稳定性,改善和恢复关节腔内的生物环境,促进关节软骨面的修复,有效延缓疾病的发展进程[23]。

对急性和外伤性鹰嘴滑囊炎,首先在消毒后抽出积血,然后再注入曲安奈德10mg(0.5mL)或地塞米松5mg,均加2%盐酸利多卡因1.0mL痛点注射;(2)对慢性鹰嘴滑囊炎患者,先在鹰嘴滑囊触到压痛点,再注入曲安奈德或地塞米松加2%盐酸利多卡因混合液,操作时先穿过肌腱浅层(有突破感),在推药无明显阻力、回抽无血后即可推入适量药液,每周可重复注药1次,每5次为1个疗程[9]。

髌前滑囊炎的治疗最常见的方法是穿刺抽净滑囊液后,注入皮质类固醇激素、局部加压包扎治疗,也有采用外敷中药、推拿等方法治疗的报道[24]。

值得注意的是应禁用可的松类药物局部封闭治疗跟腱滑囊炎,跟骨后注射封闭虽然可以减轻疼痛、缓解局部炎性水肿,但是会导致肌腱纤维变性,使跟腱失去弹性和伸展性,而脆性增加,在行走及活动时背伸跟腱压力增大导致跟腱断裂的概率增加[10]。

5.体外冲击波

近年来,体外冲击波已逐渐应用于骨骼肌疾病的治疗,其可以对治疗部位产生物理刺激,使机械信号在体内转化为生物学信号,刺激生长因子产生,促进局部血管再生,减轻局部炎性反应,促进组织再生及功能修复。有研究表明,体外冲击波疗法可增加与血管再生有关因子(如:转化生长因子、血管内皮生长因子、内皮细胞型一氧化氮合酶等)及增殖细胞核抗原表达水平,从而促进局部病变腱细胞的修复。气压弹道式体外冲击波的作用机制1)促进P物质的释放,起到止痛的效果;(2)促进血管扩张,刺激血液循环,有利于新骨组织形成;(3)刺激血管内皮细胞产生的氮氧化物也有血管扩张效果,可增强胶原质的合成;(4)抑制环氧化酶-2,加强细胞防护,刺激神经纤维以强化镇痛效果。气压弹道式冲击波治疗仪通过可自由移动的冲击波治疗探头将冲击波以放射状扩散传送至治疗部位,从而达到充分松解软组织、缓解疼痛的目的。气压弹道式体外冲击波治疗具有操作简单、安全性高、治疗费用低、患者满意度高等特点,更适于治疗慢性软组织损伤性疾病。气压弹道式体外冲击波可以显著缓解鹅足滑囊炎患者疼痛,有效促进患者膝关节功能恢复。[25]。体外冲击波治疗运动员股骨大转子滑囊炎疼痛、症状体征改善优于局部封闭,复发率低[26]。

将治疗头对准疼痛点,治疗开始后调整治疗头位置和方向,以实际治疗时的疼痛位置为治疗部位。设定冲击波频率、强度及疗程:设定冲击波治疗仪为频率7Hz,能量1~2bar,通过调节冲击波能量使患者感受到可以耐受疼痛刺激为最佳剂量,每次治疗冲击次,治疗1个疗程(10d),共治疗4次,即第1、4、7、10天接受冲击波治疗。治疗后观察治疗部位有无损伤,嘱患者避免剧烈运动,适度休息[27]。其中以皮质类固醇注射作为主要治疗方式的保守治疗,症状消退和恢复活动的能力范围为49%至%。研究还发现低能量冲击波疗法(SWT)优于其他非手术方式[28]。

6.低剂量放疗

低剂量放疗是治疗跟痛、跟痛、痛性关节病、痛性转子滑囊炎和痛性肩综合征的一种非常有效的治疗方法。由于镇痛作用的延迟发作,与放疗后立即的结果相比,低剂量放疗对滑囊炎的长期疗效显着提高[29]。

7.红外线治疗

红外线的热效应可加速局部组织的化学反应过程,使毛细血管扩张、血流加快、血液循环和营养状况改善、物质代谢增强,并能提高机体免疫功能。

8.针灸和针刺

膝关节鹅足滑囊炎属中医学痹证范畴,其发病根本在于气血阴阳的失衡。临床研究发现,针刺结合手法治疗该病效果显著,针刺方法运用到膝关节鹅足滑囊炎的临床报道较为常见,针刺止痛的作用机制是通过对神经系统各个部分功能的复杂调节,促使机体释放吗啡样物质,以提高脑内及外周血中的阿片肽含量。因针刺能够减轻疼痛、缓解症状,延缓疾病的进一步发展,恢复关节功能,故在疼痛治疗中具有重要作用,但临床治疗往往以局部取穴为多,如内膝眼、外膝眼、阴陵泉、局部阿是穴等。针刺肘缝穴,是取“下病上治”之法,将缪刺与巨刺之法相结合,体现了“从阳引阴、从阴引阳”的针灸治疗原则。肘缝穴为经验穴位,因在临床中发现此穴治疗膝关节周围软组织疾病效果显著而取之。《类经·卷十二第八》曰:“善用针者,必察阴阳……从阴引阳者,病在阳而治其阴也;从阳引阴者,病在阴而治其阳也。以右治左,以左治右者,缪刺之法也。”《素问·阴阳应象大论》曰:“故善用针者,从阴引阳,从阳引阴,以左治右,以右治左,以我治彼,以表治里,以观过之不及之理,见微得过,用之不殆。”说明病在阳而治其阴,病在阴而治其阳,故治阳应顾及阴,治阴应顾及阳。针刺肘缝穴的同时让患者进行膝关节活动锻炼,可以减轻患膝疼痛,扩大患膝活动范围[30]。

采用针刺放血加中药贴敷治疗鹅足腱滑囊炎具有较好的临床疗效,可改善VAS评分。治疗采用针刺放血配合中药贴敷治疗。患者仰卧,双下肢放平。取穴阴陵泉、血海、足三里、膝关、曲泉,常规消毒后,选取1.5寸的一次性无菌针灸针,快速进针,平补平泻,TDP照射,20min后取针,消毒后再用三棱针点刺阿是穴后拔罐放血,再贴敷本院特制膏药黄连膏(黄连、黄柏、生地黄、黄蜡)加岐黄散(芙蓉花叶、大黄、野菊花、黄芩、栀子、蚤休、姜黄),每日或隔日1次。5次为1疗程[31]。

围刺法属于《灵枢·官针》中扬刺法范畴,最初主要用于治疗寒气较盛、面积较大之痹痛症。围刺时患者取坐位屈膝90o,膝关节内侧寻找压痛点并确定压痛范围同时酒精消毒。取1.5寸毫针,在病灶区边缘皮区刺入,针尖可呈60o~75o角斜向中心,针距依据症情相隔2~3cm,进针深度0.3~1寸,以得气为佳。留针20~30min。选其中任意2针连接华佗牌电脑随机脉冲针疗仪,随机波,频率30Hz,电流强度2.00mA。治疗7次为一疗程,治疗2个疗程。后世医家在长期的应用中扩大了适应症,形成了以病变部位周围进行包围式针刺以达到提高疗效目的的围刺法。《灵枢》指出“以痛为输,以知为度”的针刺镇痛方法。用金针、银针治疗伤病由来已久,相传是从古代“九针”发展而来,围刺法具有行气活血、祛邪通络之效[32]。

9.针刀

针刀松解疗法将中医针灸理念和西医手术刀功能融为一体,一方面具有针的作用,疏通经络,理顺筋脉,活血调气,加速气血流动,促进软组织炎症的吸收;另一方面又可发挥外科手术刀的作用,充分剥离、松解组织、瘢痕,消除神经血管束的卡压,取得减小张力、分离粘连的效果。本研究中通过针刀刺破滑囊,排出囊内分泌液,松解周围组织,释放异常滑囊内压,可达到降压止痛的作用;辅以激素类药物注射,能促进局部无菌性炎症的消除,共同达到消炎止痛的作用。另外在针刀封闭的操作过程中应当明确解剖位置,把握针刀操作及进针位置和角度,避免对腓总神经、腘动脉及局部血管造成损害。针刀松解术联合封闭治疗腘肌滑囊炎疗效肯定,能有效缓解患者疼痛,长期疗效好[33]。

鹅足滑囊炎为软组织损伤,针刀在治疗上既能够发挥针刺作用,缓解疼痛,又可以发挥其微创切割作用,松解粘连组织,松解应力点高的肌腱,改变组织病理结构,解除产生高应力症状的病因,因此在治疗慢性软组织损伤疾病上有显著疗效。针刀是在解剖学及中医经络学说的基础上发展产生,针刀能治疗鹅足滑囊炎,其作用机制主要有以下3个方面:①根据张天民教授“网眼理论”的力学框架,针刀通过对病灶组织的松解、切割和剥离,减轻其张力,同时降低其联动肌腱及肌肉的牵拉力,使其恢复平衡状态;同时因针刀造成人为的局部创伤后,可形成新鲜创面,使局部充血或出血,促进纤维蛋白的渗出,使得巨噬细胞介入,从而能缓解炎症,并加快血小板及淋巴细胞对组织的修复。②同时根据人体局部力学要求,针刀对粘连部位的切割及剥离能激活人体的自身代偿与修复功能,使得病变部位的异常张力得到有效缓解的同时促使血管重建、细胞增生及细胞重塑,进而改善局部血运,稀释炎性因子并加快水肿的吸收和组织修复。③鹅足滑囊损伤后,在局部形成瘢痕,鹅足滑囊炎的反复发作多与其有关,针刀松解压痛点周围粘连的瘢痕组织的同时减轻滑囊的压力,恢复滑囊的功能,使其润滑肌肉止点,同时针刀可以平衡软组织的张力,恢复膝关节的稳定性,从而使膝关节恢复正常的生物力学平衡和生理功能,故针刀治疗能有效减轻疼痛[34]。

超声引导下注药联合针刀治疗鹅足滑囊炎时,首先将超声探头以斜纵向放置于膝内侧关节间隙,辨明内侧关节间隙和胫骨近端结构后,向下缓慢移动探头直至显示穿过胫侧副韧带的鹅足肌腱,鹅足滑囊就位于鹅足肌腱的深面。明确了鹅足肌腱和鹅足滑囊后采用平面外技术,选取探头上方1cm处皮肤为穿刺点,在实时超声引导下逐步进针并调整针的轨迹,直到针尖到达鹅足肌腱与胫骨之间。穿刺中需注意观察针尖位置,勿将药物注入肌腱,不确定时可将穿刺针轻微上下抖动,针尖到达靶点后可启动彩色多普勒监测注药过程,观察到线状彩色信号[35]。超声可指导针刀的进针深度、松解范围,动态监测针刀运行轨迹,提高了针刀松解术的安全性及疗效。

对鹅足腱滑囊炎的治疗方法多种多样,林进忠、周忠礼等采取小针刀治疗鹅足腱滑囊炎均取得了满意疗效,认为小针刀治疗操作简便,创伤小,恢复快,效果好,不易复发。郭文青等采用粗针挑刺加坎璃砂热敷治疗鹅足腱滑囊炎,通过粗针挑刺强烈刺激阿是穴,加强局部血液循环,坎璃砂热敷祛风散寒除湿,畅通经脉,两者合用,可增强治疗效果。王剑采用局部封闭联合小针刀和洛芬待因片口服联合中药热敷治疗膝关节鹅足滑囊炎取得了较好效果。张建华分别采用局部封闭和多波理疗治疗胫骨内髁炎,结果表明局部封闭和局部理疗多波治疗的方法对胫骨内髁炎具有较好效果,但需因人而异方能取得较好效果。魏国军则采用封闭疗法配合中药外敷治疗鹅足腱滑囊炎,通过局部封闭消炎外加中药外敷通经活络,活血化瘀止痛,而达到“通则不痛”的目的,亦取得较好效果。张歆则对经针灸、封闭等保守治疗效果不佳的胫骨内髁炎患者,采取穿刺钻孔减压治疗,优良率86.5%[31]。

10.臭氧疗法

臭氧又称“天然抗生素”,是氧的同素异形体,具有强氧化作用,可促进氧化酶的过度表达,拮抗炎症反应中免疫因子的释放和致疼物质的合成,促进水肿消散,达到调节免疫的功效;同时医用臭氧能通过刺激IFN-γ的产生,抑制T细胞的过度活性,中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物,能有效地扩张血管,改善血液回流,减轻神经周围的组织血肿,从而产生镇痛作用。且臭氧注射后可直接作用于神经末梢,抑制中间神经元释放脑啡肽等物质,因此医用臭氧具有镇痛及免疫调节等生物学效应,从而起到止痛作用。针刀疗法能在有效松解、切割和剥离粘连组织后,缓解其挛缩状态,并使局部充血或出血,使得血管扩张,血液回流加快,并因人体代偿修复功能,使得病变部位的异常张力得到有效缓解的同时促使血管重建、细胞增生及细胞重塑,结合医用臭氧能通过刺激IFN-γ的产生,抑制T细胞的过度活性,拮抗炎症反应中免疫因子的释放和致疼物质的合成,从而减轻神经周围的组织血肿,中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物,促进水肿消散,稀释炎性因子并加快水肿的吸收和组织修复。针刀作用于压痛点周围粘连的瘢痕组织,减轻滑囊的压力,恢复滑囊的功能,同时可以平衡软组织的张力,恢复膝关节的稳定性,而医用臭氧可直接作用于神经末梢,抑制中间神经元释放脑啡肽等物质,故针刀疗法联合医用臭氧能有效达到止痛作用[34]。

11.手术

对于非手术治疗无效,或反复发作,长期肿胀积液者,应采用手术治疗。开放手术切除滑囊被广泛采用,但开放手术在剥离滑囊壁过程中,容易造成皮下血管、神经损伤,导致出现皮肤缺血萎缩、感觉减退,甚至出现皮肤剥穿、皮肤坏死等并发症,传统的手术治疗方法为滑囊切除术,须采用大切口,创伤大,术后遗留瘢痕,不美观,且瘢痕体质者易导致瘢痕挛缩,影响关节功能。

创伤性滑囊炎是临床上较为常见的一种创伤性疾病,大部分创伤性滑囊炎都采取非手术治疗,但会经常复发,治疗效果欠佳,且只对较小滑囊炎适用,而较大滑囊还需用手术治疗。以往经常采用开放囊腔,将囊壁切除,并有多处缝合,然而该术式有较大创伤,且恢复时间长,并对关节活动功能会产生影响[36]。以往治疗方式多样,大部分医师多以滑囊内局部封闭注射治疗及开放性手术为主。局部封闭为治疗该病的主要手段,但实际临床工作中局部封闭治疗复发的比率很高。对于顽固性复发病人,手术治疗是必须的选择[37]。近年来,所采用关节镜下微创治疗,取得满意疗效,术中可见滑膜增生水肿,囊壁呈不同程度纤维化,以致形成间格,手术关键是彻底切除炎性滑膜组织及纤维化囊壁[38]。

四肢关节滑囊炎保守治疗有一定复发率,如果滑囊出现纤维化,或者滑膜增厚并伴有痛性结节,采用保守治疗无效,反复发作时,则应手术切除滑囊。开放式滑囊切除术有不少缺点,因为滑囊长期发炎,覆盖滑囊皮肤与滑囊前壁常发生紧密粘连,剥离前壁容易损伤皮下血管、神经组织,甚至将皮肤剥穿,造成皮肤缺血萎缩,感觉减退,与髌骨粘连,使膝关节运动受限。另外,关节前切口瘢痕形成触痛。术后皮肤并发症高达20%。随着关节镜技术的不断完善,以及微创外科理论的确立,关节镜手术应用范围迅速拓展,目前除单纯关节腔疾病的治疗外,已常规应用于非关节腔部位的手术,如肩胛下间隙、臀肌挛缩症、腕管松解术等。由于滑囊为一封闭的腔隙结构,关节镜进入该结构进行手术成为可能,已有文献报道成功应用关节镜治疗滑囊等腔隙组织疾病,取得良好效果。四肢关节滑囊位置较表浅,定位简单,故使用关节镜治疗四肢皮下滑囊炎是可行的。Ogilive-Harris等和Choi等相继对此手术做了报道,而且多数病人效果满意。关节镜下进行关节滑囊切除术,体表切口小,瘢痕轻,视野清晰,操作准确,术后反应轻,恢复快,可取得与开放手术同样的疗效,既克服了穿刺术易复发的弊端,又避免了开放手术创伤大、并发症多、不美观等缺点。对于四肢关节滑囊炎保守治疗效果不佳,反复发作,关节镜下手术可以首选。Kerr等认为关节镜切除滑囊仅适用于创伤性滑囊炎,但有学者对此持不同观点。Kaalund等和Dillon等成功地对感染性滑囊炎行关节镜下切除术。关节镜下治疗四肢关节滑囊炎应注意以下几点:①了解滑囊大小,充分膨胀,不留死腔;②尽可能完全切除囊壁,但是注意防止皮肤破裂;③对于感染性滑囊炎,注意不要损伤关节囊,以避免关节感染;④术后加压包扎,可以不留置引流管,关节短期制动[39]。

关节镜技术在关节外运用的拓展,也为髌前滑囊炎的治疗提供了一种全新的思路,并有效地解决了开放手术的上述困扰。最初国外有学者采用在关节镜监视下,自囊外剥离的方法完整切除滑囊,但该方法比较费时、费力,而且容易穿破髌前皮肤。后来有学者报道使用关节镜下囊内清理的方法,采用刨削器清理囊内组织并切除滑囊后壁,使前后壁愈合达到治疗的目的。但是,我们在使用该方法时发现:由于滑囊内壁光滑完整,采用带齿刨削器虽然可以完全切除滑囊壁,但对于初学者而言,准确控制刨削深度较为困难,易出现囊壁切除不彻底或正常组织损伤过多,而且手术时间较长。另外,当没有带齿刨削器时,由于内壁光滑难以顺利将内膜卷入刨削器。有研究者利用等离子射频处理滑囊,但此法耗材贵,费用高。而且,初学者不易控制消融深度,造成皮肤或髌腱损伤的可能性大,Ep?stein等报道术后出现髌腱断裂的临床病例,考虑为医源性损伤;另外,由于滑囊前壁切除不彻底,容易导致术后复发。一些竖着对手术方法进行了改进,采用带齿的椎板刮匙对滑囊前后壁进行地毯式搔刮,使滑囊前后壁滑膜破碎呈絮状,再使用刨削器对其进行刨削、清理。这种做法既使得滑囊内壁滑膜的清除更彻底、有效,又能将周围组织的损伤控制在最小范围内,避免皮肤、皮神经损伤等并发症,缩短手术时间,而且不需要使用射频刀等昂贵的耗材[24]。

关节镜下髌前滑囊清理具有以下不可替代的优势:(1)关节镜手术创伤下,术后瘢痕小,病人关节功能恢复快;(2)由于关节镜的放大作用和刨削刀的精确性,使得关节镜下清理手术可以更加的彻底,同时避免了对皮肤的过度干扰,从而大大减少了术后复发和皮肤坏死的并发症。但是开展该手术仍然要注意:(1)术前须行MRI检查,明确诊断及病变范围;(2)术中须先行滑囊内注射生理盐水,充盈滑囊,以确定手术入路和范围;(3)术中确定囊壁范围,避免过度扩大切除范围[5]。临床研结果表明,对于难治性、较大的髌前滑囊炎(直径>5cm),关节镜下手术治疗可作为首选;临床中对后壁完整刨除,对前壁做适当切除,只破坏囊内滑膜层,术中尽可能在深层使用使用等离子电刀止血时,避免在在髌前下方使用,术后放置负压引流管并加压包扎短期制动[40]。

12.中医药

滑囊炎在中医属“骨痹”范畴,骨痹是由于劳损、外伤、风寒湿邪浸淫筋骨,导致气血瘀滞不通,骨关节疼痛肿胀;或由年老体质虚弱,肝肾亏虚,气血不足,筋骨活动失调引发。《理淪骈文》载:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法耳”,这说明中药熏洗疗法是中医学一个重要方面,有内证外治,由内透表,舒筋通络,发汗不伤营卫的特点,通过中药热汤在患处皮肤熏洗,借助药力与热力,透过皮肤作用于患处而达到治疗目的,故采用具活血化瘀、温经通络、散寒除痹之功的自拟方“祛瘀通痹汤”进行熏洗,以达内治之功,全方以熟地黄、当归尾、川芎、怀牛膝为君药活血化瘀、补肾健骨,以白芍、木瓜、羌活、制川乌、制草乌为臣药以通经活络、行气止痛,以桂枝、红花、鸡血藤、黄芪、甘草为佐使药以补益气血、疏筋止痛,全方共达疏经活血、通络止痛的效果,适合治疗KOA引起的膝关节疼痛、活动受限。现代药理研究表明,方中的熟地黄中的多糖物质具有提高免疫力、抗衰老的扶正功效;怀牛膝中的牛膝多糖具有抗炎止痛的作用;桂枝中的桂枝醇具有抗炎止痛的作用;红花中的红花黄色素具有抗凝血、抗血栓的活血作用;鸡血藤、木瓜中的黄酮具有改善循环的活血作用,全方具有改善微循环、提高免疫力的扶正作用。中医理论指出“筋能束骨”“膝为筋之府”,提倡从“筋”论治,保持关节周围软组织平衡,纠正关节负重力线,缓解患者关节僵硬、疼痛等症状,促使受累关节功能恢复。中药外洗通过药物与温热两者共同作用,可以有效地缓解鹅足滑囊炎引起的疼痛症状,并且能够提高膝关节的整体功能[27]。运用“从阳引阴”理论指导治疗膝鹅足滑囊炎体现了中医整体观念和阴阳学说的治疗原则,取得了较好的临床疗效,并且收费低,疗效快[41]。

坐骨结节滑囊炎全身症状不明显,局部皮肤冷肿块软如棉硬如馒。属半阴半阳或阴证疮伤系老年人脾肾阳虚水湿停滞,又因各种慢性刺激损伤而致气滞血癖痰浊内阻郁于肌揍为患。治宜温经化痰,理气活血散癖。阳和汤具有温阳通脉?散寒化癖之功效,既能温通血脉散其癖浊以祛邪,又补肾填精扶其原阳以陪本,为攻补兼施之剂,随诊酌加活血化癖,清热利湿之剂,故疗效更加确切。“离照当空阴霆自消”从根本上得以杜绝其病源。加上西医疗法一次性抽除积液,并以有明确疗效的药物注入病灶抑制细胞再生缩短疗程,内外结合标本兼治故配合使用[8]。

References/p>

[1].李凤霞,宋虹芗与李惠荣,66例滑囊炎超声声像图表现与分析.宁夏医科大学学报,.33(07):第-页.

[2].申素芳,张志桐与穆维娜,膝关节周围滑囊炎的超声诊断.中国医疗设备,.27(08):第-页.

[3].王志红,皮内针治疗膝鹅足滑囊炎21例.中国中医骨伤科杂志,.19(02):第39页.

[4].李志林,赵龙与肖安金,针灸配合中药熏蒸治疗膝关节滑囊炎30例.中医药临床杂志,.23(01):第53页.

[5].余林薪等,膝关节顽固性髌前慢性滑囊炎的关节镜治疗.中国实用外科杂志,.34(S1):第51-52页.

[6].瞿玉兴等,髋关节置换术后股骨大粗隆滑囊炎的治疗及相关危险因素分析.中国矫形外科杂志,.19(09):第-页.

[7].陈孝敬,齐刺法配合穴位注射治疗早期坐骨结节滑囊炎21例.浙江中西医结合杂志,.22(09):第页.

[8].杨海波,阳和汤熏洗联合西药治疗坐骨结节滑囊炎32例临床观察.实用中医内科杂志,.28(02):第-页.

[9].徐杰,莫京平与唐万彪,肘关节鹰嘴滑囊炎53例治疗体会.现代医药卫生,.30(14):第-页.

[10].孙亚宁等,跟腱滑囊炎的诊断性分型及治疗方法选择.中国骨与关节损伤杂志,.33(06):第-页.

[11].Dakkak,Y.J.,etal.,Increasedfrequencyofintermetatarsalandsubmetatarsalbursitisinearlyrheumatoidarthritis:alargecase-controlledMRIstudy.ArthritisResearchTherapy,.22(1).

[12].葛冠男与钱军,关节镜手术治疗5例肩关节米粒体性滑囊炎.中华骨与关节外科杂志,.10(03):第-页.

[13].邹德生与高巍巍,髂腰肌滑囊炎的中西医临床研究进展.中国中医急症,.27(02):第-页.

[14].高巍巍等,坐骨结节滑囊炎引起臀部疼痛的临床分析.中国疼痛医学杂志,.25(08):第-页.

[15].宋萍等,煤矿井下工人膝关节慢性滑囊炎滑膜病变的超声应用.现代预防医学,.42(10):第-页.

[16].王平等,髋部滑囊炎的高频超声表现.中国医学影像学杂志,.25(07):第-页.

[17].Slouma,M.,etal.,Bicipitoradialbursitis:Adiagnosischallenge!.ClinicalCaseReports,.8(11):p.-.

[18].孙秀娟,徐雷鸣与付燕飚,肱二头肌桡骨肌腱滑囊炎的MRI诊断.临床放射学杂志,.38(12):第-页.

[19].曹茜,李晓兰与何天平,蜡疗联合超短波治疗膝关节滑囊炎的疗效观察.卫生职业教育,.31(16):第-页.

[20].王强状与王保勤,膝关节鹅足肌滑囊炎病因分析及治疗探讨.中国药物与临床,.11(03):第-页.

[21].Saggini,R.,etal.,PesAnserineBursitisinSymptomaticOsteoarthritisPatients:AMesotherapyTreatmentStudy.TheJournalofAlternativeandComplementaryMedicine,.21(8):p.-.

[22].Sarifakioglu,B.,etal.,Comparisonoftheefficacyofphysicaltherapyandcorticosteroidinjectioninthetreatmentofpesanserinetendino-bursitis.Journalofphysicaltherapyscience,.28(7):p.-.

[23].付本升,牛潞芳与乔晋琳,综合疗法治疗膝骨关节炎并发症鹅足滑囊炎临床疗效观察.食品与药品,.15(04):第-页.

[24].刘金标等,关节镜下囊内改良清理术治疗创伤性髌前滑囊炎12例报道.中国运动医学杂志,.36(02):第-页.

[25].葛邦新等,气压弹道式体外冲击波治疗鹅足滑囊炎疗效观察.新乡医学院学报,.36(08):第-页.

[26].包信通,体外冲击波治疗运动员股骨大转子滑囊炎临床观察.中国运动医学杂志,.32(08):第-+页.

[27].国延军等,中药熏洗配合冲击波治疗膝骨关节炎合并鹅足滑囊炎的临床观察.中华中医药杂志,.34(10):第-页.

[28].Lustenberger,D.P.,etal.,EfficacyofTreatmentofTrochantericBursitis:ASystematicReview.ClinicalJournalofSportMedicine,.21(5):p.-.

[29].Micke,O.,etal.,Radiotherapyforcalcaneodynia,achillodynia,painfulgonarthrosis,bursitistrochanterica,andpainfulshouldersyndrome-Earlyandlateresultsofaprospectiveclinicalqualityassessment.RadiationOncology,.13(1).

[30].侯志,针刺肘缝穴配合手法治疗膝关节鹅足滑囊炎临床研究.山东中医杂志,.35(06):第-页.

[31].王为等,针刺放血配中药贴敷治疗鹅足腱滑囊炎的临床研究.中国中医急症,.25(06):第-页.

[32].倪金聪与沈莲,电针围刺法治疗鹅足滑囊炎疗效观察.实用中医药杂志,.37(06):第-页.

[33].林留洋等,针刀松解术联合封闭治疗腘肌滑囊炎临床观察.新中医,.50(07):第-页.

[34].任树军等,针刀疗法联合医用臭氧治疗鹅足滑囊炎疗效观察.现代中西医结合杂志,.28(28):第-页.

[35].朱婷等,超声引导下注药联合针刀治疗鹅足滑囊炎.中国疼痛医学杂志,.24(08):第-页.

[36].孙尚香,关节镜下创伤性滑囊炎的治疗效果观察.大家健康(学术版),.6(21):第79-80页.

[37].Zeng,G.J.,etal.,ArthroscopicManagementofScapulothoracicBursitis:ClinicalOut

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